Information sur la police

Numéro de la police:
Date de la police:	(dd/mm/yyyy)
Nom de l’assuré:

Information sur la propriété

Adresse de la propriété:
Avocat/notaire instrumentant de la transaction assurée:

Coordonnées de l’assuré

Nom:
Adresse:
Téléphone (domicile):
Téléphone (travail):
Téléphone (cellulaire):
Adresse courriel:

Nature de la réclamation

Veuillez nous fournir les informations suivantes pour nous permettre d’évaluer votre réclamation:
Description de la réclamation:
L’état actuel:
Noms et coordonnées des autres parties impliquées:
Le montant de la perte et les motifs justifiant le montant réclamé :
Quelles sont les mesures que vous souhaiteriez que prennent l’assureur?

Ajouter des documents supplémentaires

x Enlever